Inschrijven, wijzigen & uitschrijven huisartsenpraktijk

Welkom!

Met behulp van de formulieren op deze pagina kunt u zichzelf – en eventueel uw gezinsleden – inschrijven en uitschrijven als patiënt van de huisartsen bij Gezondheidscentrum Lombok. Ook kunt u wijzigingen in uw gegevens doorgeven.

De praktijk is open voor nieuwe inschrijvingen als u woont in de wijk en postcode 3531, 3532, 3533, 3534 of 3521 AH heeft. Vul voor ieder gezinslid een apart formulier in.

"*" indicates required fields

This field is for validation purposes and should be left unchanged.
This field is hidden when viewing the form

Next Steps: Sync an Email Add-On

To get the most out of your form, we suggest that you sync this form with an email add-on. To learn more about your email add-on options, visit the following page (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important: Delete this tip before you publish the form.

Wijzigingsformulier


*
DD slash MM slash YYYY

"*" indicates required fields

This field is for validation purposes and should be left unchanged.
This field is hidden when viewing the form

Next Steps: Sync an Email Add-On

To get the most out of your form, we suggest that you sync this form with an email add-on. To learn more about your email add-on options, visit the following page (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important: Delete this tip before you publish the form.

Uitschrijfformulier


Uw naam*
DD slash MM slash YYYY

Meerdere gezinsleden uitschrijven?

Als u meerdere gezinsleden wilt uitschrijven, geef dan hieronder de naam en geboortedatum.
DD slash MM slash YYYY
DD slash MM slash YYYY
DD slash MM slash YYYY
DD slash MM slash YYYY
DD slash MM slash YYYY

Nieuwe huisarts

Geef hieronder de contact informatie van uw nieuwe huisarts.
Adres
Toestemming*
Geeft u toestemming voor het verzenden van uw medische dossier aan uw nieuwe huisarts?
Reden voor uitschrijving*

Wisselt u van huisarts?
Vergeet u dan niet bij uw huidige huisarts uit te schrijven.

Logo_GC-Lombok_new-wit

J.P. Coenhof 200

3531 HX Utrecht

Zorgverleners

Huisartsen

Apotheek

Fysiotherapie

Verloskunde

Psychologen

Jeugd

Besnijdeniscentrum

Bloedprikken

BuurtzorgT

Diëtisten

Podotherapie

Seksuologie

Thuiszorg

Organisatie

Over GCL

Contact

Privacy